Ésta es la novena entrega de las ‘Memorias de un médico de la UMH en África’, una colección de escritos enviados por Mariano Pérez, director de la Cátedra Sede UMH en Ruanda y responsable de los proyectos de cooperación de la UMH en este país. Para leer las anteriores entregas, haz click aquí.

Emmanuel entró en la consulta acompañado de su hijo, un niño de 8 años que se movía con agilidad y que parecía despierto e inteligente. Como es habitual, pregunté al padre sobre el problema que le hacía acudir al hospital y la respuesta fue muy clara: «Mi hijo se cae al suelo».

Ante este relato le hice unas simples preguntas: “¿Qué hace cuando está en el suelo? ¿Cuánto tiempo permanece en esa posición?”. Las respuestas fueron también claras y precisas: «En el suelo mueve los brazos y las piernas y después se duerme». Todo apuntaba a un cuadro de crisis epilépticas con perdida de conciencia y convulsiones, pero en la descripción de la enfermedad, para el padre, el síntoma que mas prevalecía era la caída del niño al suelo.

Este es tan solo un ejemplo del diálogo en una consulta de África, donde es muy difícil caracterizar una enfermedad basándose solo en el relato del paciente. Esta es la razón por la que siempre pido a mi interlocutor o a sus familiares, una vez oídos los primeros comentarios, que contesten a mis preguntas solo con un «sí» o un «no» y de esa forma evitar perderme en largos discursos en los que para el enfermo todo esta interrelacionado.

En África resulta especialmente difícil construir una historia clínica / Mariano Pérez

Esta dificultad se ve agravada en el terreno de la epilepsia, enfermedad muy frecuente en este país, con cifras de prevalencia que alcanzan el 1,5% y en ocasiones el 2%. En Rwanda, donde la lucha contra el paludismo es ejemplar, tenemos habitualmente muchos más enfermos ingresados en el hospital por haber sufrido una crisis epiléptica que por paludismo.

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La epilepsia, al igual que el paludismo y otras enfermedades de los países en desarrollo, hay que considerarla como una enfermedad de la pobreza. En Rwanda, entre las causas mas frecuentes generadoras de la epilepsia, están la falta de oxigeno durante el parto, los parásitos cerebrales, las infecciones o los traumatismos. Cuando los países del llamado tercer mundo avancen en su nivel de desarrollo, muchas de las mal llamadas enfermedades tropicales, se verán drásticamente reducidas o desaparecerán.

Hacer una historia clínica en el terreno de la epilepsia es tal vez el mayor reto de la medicina rural en África. La frase que más escuchas cuando tratas de hacer una historia clínica es la palabra “caer”.

Una gran parte de los epilépticos son considerados inicialmente como enfermos mentales, dados los «extraños» síntomas que en ocasiones preceden a la crisis y es por tanto, a igual que otros tipos de «locura», una enfermedad vergonzante que tratan de minimizar o de no asumir.

Florence, de 32 años, entró en la consulta y a la pregunta de, «qué le ocurre», contestó: «Tengo una enfermedad que afecta todo el lado izquierdo de mi cuerpo». Cuando le pedí que me especificara su dolencia con más detalle, me habló de dolor en el brazo, en la pierna, en el cuello y en un lado de la cabeza y me aseguró que por ese mismo lado oía mal. «Además, en este mismo lado me han salido nervios en la pierna», añadió. Florence tenía una ciática, una ligera perdida de audición de un oído y a causa de sus embarazos tenía varices; y en realidad, las tenía en ambas piernas.

Mujeres esperan para el turno de vacunación de sus hijos / Mariano Pérez

En las zonas rurales de Rwanda la enfermedad es siempre vista como un todo, que incluye una gran cantidad de síntomas físicos y psíquicos, síntomas que el enfermo manifiesta de forma muy confusa, pasando de una zona a otra de su cuerpo sin solución de continuidad y regresando múltiples veces a los mismos lugares. Este concepto de «un todo» nos explica por qué para el enfermo no es nada incongruente hablar de una sordera unida a un fuerte dolor en la pierna: para él se trata de la misma enfermedad. Y una sensación muy común, que ignoro cómo y dónde se ha generado, y cuál es su simbolismo, es la idea de la enfermedad que afecta a medio cuerpo, desde los pies a la cabeza: «La mitad de mi cuerpo me….» ¡Cuántas veces habré oído esta expresión!

En el mundo de la neurología, medio cuerpo es un territorio muy preciso, dado el control que medio cerebro ejerce sobre el mismo. El hemisferio cerebral izquierdo controla el lado derecho del cuerpo y viceversa. De acuerdo con esto, si en una consulta de neurología escuchas que alguien tiene sensaciones extrañas en medio cuerpo, la señal de alarma se enciende y piensas en una enfermedad que afecta a un hemisferio cerebral.

Aquí es frecuente escuchar algo como “me duele esta pierna y el dolor asciende por el costado y llega hasta el brazo y la cara”. O «tengo sensaciones raras en medio cuerpo, que comienzan en el brazo y descienden hasta la pierna». La experiencia me ha permitido ir comprendiendo el porqué de esta sintomatología, que en la mayor parte de las ocasiones no se corresponde con un dolor que ha afectado realmente a medio cuerpo, pero que tiene su origen en un hecho fisiológico con respecto al dolor y es la extensión del área dolorosa en los dolores de larga duración, a lo que se suma el llamado componente afectivo del dolor.

Un dolor inicialmente localizado, en especial si es intenso, se extiende como una mancha de aceite a las regiones más próximas, e incluso a las más remotas, que rodean a la región dolorosa. Así que cuando oigo aquello de “me duele medio cuerpo”, ya no me alarmo e insisto: “Bien, ¿pero dónde le duele más?”. Es entonces cuando el paciente me señala una región mas circunscrita, dentro de ese gigantesco universo que es “medio cuerpo”. De esta forma, poco a poco, vamos centrando la enfermedad y limitándola a un espacio mas restringido. Al final de nuestra larga conversación, ambos llegamos a la conclusión que, de forma especialmente intensa, le duele una pierna más que el resto del cuerpo y que el concepto de “una mitad” es una generalización afectiva y cultural del dolor que, en realidad, se encuentra localizado en un punto muy concreto. A partir de ese momento es el propio paciente el que ya no insiste más en el “medio cuerpo”.

En Rwanda una ciática o una lumbalgia, comienzan siempre con medio cuerpo afectado y terminan como una ciática o una lumbalgia, claramente localizadas. Pero cuando no tienes experiencia en este tipo de relatos te desesperas y primero piensas que realmente algo afecta a medio cuerpo y después pasas a tratar de independizar lo que pueden ser distintas enfermedades con diferentes niveles de gravedad e importancia. Cuando tienes experiencia, sueles conseguirlo y das las medicaciones oportunas. Pero al enfermo le presentamos el tratamiento como medicación para un todo. Esto hace que el paciente se marche contento y convencido que se curará de «la enfermedad», en singular.

Un paciente ingresado en el hospital / Mariano Pérez

Justin estaba en una cama del hospital desde hacía tres días. Había sido transportado a hombros por la familia e ingresado de urgencia por su incapacidad para sostenerse en pie. Cuando le pregunté cómo había comenzado todo, me dijo que desde hacía algunos días –no más de tres– no podía andar. En la exploración constaté que había perdido la sensibilidad desde el ombligo hacía abajo. Tenía los reflejos muy exaltados y una casi total incapacidad para mover las piernas. Parecía evidente que había un lesión medular; pero no estaba claro si era aguda o crónica, resultado de una larga enfermedad.

Interrogándole con paciencia, le pregunté si los últimos meses tenía problemas para subir escaleras o andar por las colinas. Afirmó, así que deduje que la lesión se había instaurado lentamente, aunque para él la enfermedad había comenzado el día en el que ya no pudo ponerse de pie y andar. El periodo anterior, caracterizado por la pérdida progresiva de fuerza, no lo consideraba trascendente.

Dolor, alteraciones de la sensibilidad y perdida de fuerza o atrofia muscular, son tres parámetros imprescindibles en el campo de la neurología, pero la alta resistencia al dolor, así como la escasa capacidad para percibir alteraciones en el mundo de la sensibilidad, justifica la tremenda dificultad que hay para realizar una historia clínica correcta. Es extraordinariamente raro que los pacientes acudan por pérdida de sensibilidad. Tampoco es usual que vengan cuando hay debilidad muscular; ésta tiene que ser muy marcada para que sea percibida como anormal, como era el caso de Justin. La pérdida de fuerza la atribuyen a la edad, o al reumatismo. La compresión de un nervio que solo dé como síntoma una pérdida de sensibilidad en alguna región del cuerpo rara vez es motivo de consulta. Solo se hará cuando esta compresión se acompañe de dolor

El concepto de agudo y crónico se diluyen entre sí y cuando un paciente te dice que su enfermedad comenzó ayer y que no puede andar, quiere decir que desde ayer le fue imposible levantarse y no considera relevante decirte que desde hace meses o años sus fuerzas han ido disminuyendo. La resistencia al dolor es tan alta, que sólo el dolor intenso o la impotencia muscular total atraerán al enfermo a la consulta.

Marguerite me habló de un dolor intenso en la rodilla derecha. Cuando comencé a explorarla pude comprobar que toda la piel de la rodilla y sus alrededores estaban llenos de pequeños cortes, aparentemente hechos con una cuchilla. Estos cortes no le producían dolor, aunque eran profundos y todavía mostraban un color rojo en el fondo de la fisura de la piel. No eran excesivamente antiguos. La piel pigmentada de los africanos tiene especiales formas de cicatrizar, en ocasiones con llamativos abultamientos, que se llaman queloides, y que se muestran a su vez muy pigmentados. Algunos pacientes acuden con numerosas cicatrices de este tipo, que rodean las zonas del dolor y que son el resultado de la aplicación de un método de la medicina tradicional: hacer cortes en los alrededores de la zona afectada para que el dolor, o el mal, encuentren una salida.

Como en todas las consultas del mundo, el dolor es la principal causa que hace acudir a los pacientes en demanda de ayuda. En Rwanda, junto con la impotencia funcional, el dolor es también la razón más importante que hace acudir a los enfermos a las consultas. Pero con una característica especial: el umbral del dolor es muy alto y sólo cuando este es muy intenso es motivo de preocupación. Por esta razón los pacientes suelen acudir muy tarde a las consultas. En muchos casos el dolor puede llevar años afianzado en el cuerpo del enfermo.

En el mundo rural el dolor se cura con pequeños cortes sobre la piel que se hacen con una fina cuchilla y que permiten que la causa que lo produce encuentre una puerta de salida. Pero no sólo el dolor se cura con cortes: brazos fracturados, miembros paralizados; todo es susceptible de ser tratado con este método. Es la medicina tradicional. En ocasiones es el médico tradicional el que nos allana el camino y nos facilita la labor para determinar desde cuando y donde un paciente siente dolor, o desde cuando padece la enfermedad que nos consulta. El color de los cortes o su nivel de cicatrización nos marcan el tiempo y hemos aprendido a leerlos. Solo tenemos que buscar por su cuerpo aquel lugar lleno de pequeños cortes y estudiar su aspecto y periodo de cicatrización para obtener una valiosa información. En ocasiones, los cortes en diferentes estados de cicatrización nos indican que se trata de una enfermedad que se ha presentado ya en varias ocasiones y también nos hablan de la antigüedad de la dolencia.

Un paciente se asoma a la ventana / Mariano Pérez

La medicina llamada tradicional es frecuentemente utilizada en Rwanda; es barata y es rápida. El paciente no tiene que hacer largas colas ni completar una larga serie de trámites administrativos que requieren tiempo y dinero.

Nunca he estado en contra de la medicina tradicional, aunque jamás he visto curaciones de enfermedades por mí conocidas u objetivadas en consulta. Sin embargo, y aunque me han hablado muchas veces de los grandes éxitos de esta «ciencia», no la veo de gran utilidad. Por el contrario, en ocasiones he constatado el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento.

Placide es un joven de 19 años. Cuando me lo trajeron a la consulta en una silla de ruedas, nunca pude imaginar el grado de deterioro que sufría. Su cuerpo contraído y deformado, mostraba unos brazos sin fuerza y flácidos, y unas piernas rígidas y con reflejos exaltados.

Pregunté a los familiares sobre la causa de la enfermedad y una monja que le acompañaba me explicó con todo lujo de detalles que fue mordido por un perro a la edad de once años y cuando acudieron al centro de salud, muchos meses más tarde, el veneno de la mordedura se había apoderado de su cuerpo.

Les pregunté por la evolución de su enfermedad y en especial por el tiempo que ésta había tardado en desarrollarse. Me contestaron que el veneno de la mordedura había tardado unos cuatro años en dejar a Placide en la situación en la que ahora se encontraba. La exploración me demostró que un problema medular, a nivel de la médula cervical, era el causante de su enfermedad, y que era claro que el teórico veneno de la mordedura del perro no tenía nada que ver. De todos modos, y dado que había pocas posibilidades de llevar a Placide a su estado anterior, no insistí mucho sobre la historia del perro.

Regresar al pasado

Todas estas historias muestran que ser “médico de pueblo” en África no difiere de lo que hace muchos años era ser “médico de pueblo” en cualquier lugar perdido de la geografía española. Un médico que trabaja en una zona rural en África, como es mi caso, tiene mucho en común con aquel médico que trabajaba en una aislada zona rural de la España de los años cuarenta o cincuenta: aquel médico que atendía partos, que realizaba pequeñas intervenciones quirúrgicas, que diagnosticaba neumonías, cólicos nefríticos, y un sin fin de dolencias más… Y que las trataba hasta la total curación del enfermo. Este médico, para bien o para mal, ha desaparecido.

Pero esto no es así donde yo vivo y trabajo. Si bien es cierto que el organigrama sanitario de Rwanda está muy bien diseñado “en el papel”, en la práctica el aislamiento que tenemos en los centros de salud e incluso en los hospitales de distrito me recuerda a lo que pudo ser en aquellos viejos tiempos la medicina rural. En nuestro pequeño hospital, que es un hospital de distrito, disponemos de un laboratorio capacitado para realizar algunas pruebas elementales, aunque muchos días nos faltan los reactivos y no podemos determinar muchas de estas pruebas, por sencillas que sean.

Desde hace dos meses nuestro aparato para hacer radiografías funciona, pero hemos estado sin él dos largos años. Por otro lado la calidad de las imágenes deja mucho que desear. En todo caso no nos quejamos, es extraordinariamente útil para diagnosticar o confirmar nuestras sospechas y nos da seguridad en el diagnostico. Yo trato de no acercarme demasiado a la zona, que cariñosamente llamamos Chernobyl, dado lo precario de la instalación, aunque como persona de edad que soy, en mi infancia, fui cariñosa y generosamente radiado por mi medico de cabecera, que me “echaba los rayos” ante cualquier eventualidad. Pero en mi familia, lo que hacía y decía Don Antonio, era dogma de fe.

Una de las estancias del hospital de Nemba / Mariano Pérez

En el hospital, si bien hay dos ecógrafos, estos solo se utilizan a un nivel elemental en el campo de la obstetricia. Pensar en una resonancia magnética, o en un escáner, es en la mayor parte de las ocasiones un sueño. Hay dos aparatos de resonancia magnética para doce millones de personas y es a todas luces una realidad imposible si deseamos tener esta información con una relativa urgencia, días, suponiendo que el paciente pudiera pagarlo.

En esta situación, la historia clínica y la exploración son los medios mas importantes de los que disponemos. Es una medicina sin tecnología a muchos años de distancia, si la comparamos con la medicina de los países desarrollados. La historia clínica y la exploración son instrumentos que no necesitan de sofisticados aparatos y se desarrollan con la palabra y utilizando nuestros sentidos, lo que hace de estos dos elementos nuestra gran herramienta de trabajo. En Rwanda, a igual que para el médico rural de la España de los años cuarenta, la historia clínica adquiere de nuevo el valor que tuvo en los viejos tiempos. Sin imágenes y con datos de laboratorio muy limitados, la conversación con el paciente y la exploración nos tienen que dar la clave para el diagnóstico.

Pero en Rwanda es necesario un largo aprendizaje para poder realizar una historia clínica. La conversación con el paciente requiere una especial experiencia y un saber interpretar. A su vez, la exploración está llena de datos confusos, el dolor no tiene una localización precisa y las alteraciones de la sensibilidad se manifiestan de forma difusa, como hemos visto en algunos de los casos anteriores. Por eso en este mundo hay que adquirir la capacidad de ver la enfermedad a través de otra cultura. Nuestro saber de la medicina, sustentado en lo que consideramos verdades absolutas, y con herramientas de diagnóstico que tratan de seguir un árbol lógico, se tambalea.

Son ya muchos los años que he pasado en este país ejerciendo como médico, porque el tiempo corre despiadadamente. Yo no visito Rwanda en cortos y lúdicos viajes de cooperación. Vivo en Rwanda. Conozco a las familias, a los pacientes y el entorno cultural que me rodea. Pero puedo asegurar que, a pesar del tiempo transcurrido,  la realidad de esta medicina rural no deja de sorprenderme cada día.

La vida de forma mágica me ha permitido regresar al pasado. Tal vez sea porque hay un algo de insensatez en todas las decisiones de mi vida; pero todos los días, muy de mañana y rodeado por árboles y altas montañas, mientras me dirijo andando a lo que es mi trabajo diario en el hospital… Siempre tengo la sensación de iniciar una nueva aventura.

Ruandeses esperan a ser atendidos en un centro de salud de Nemba / Lis Gaibar

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